Referenciação

Nome*

Morada/Local de pernoita*

Contacto

Nacionalidade/ Naturalidade

Com quem vive?*

Data Nascimento/ Idade

Nome e contacto de familiar/amigo que poderá prestar informação adicional

Necessidades de comunicação e linguagem

Motivo que levou à referenciação*

Pessoa em situação de sem-abrigo

Pessoa em iminência de permanecer em situação de sem-abrigo

Quando?

Indique o motivo:

Alta de entidade hospitalar Fim de reclusão em estabelecimento prisional Desalojamento Outro:

Existem riscos/ necessidades adicionais a ter em conta?*

História anterior de vivência em situação de sem-abrigo.

Falta de suporte familiar.

História de abuso de substâncias:

Álcool Drogas

Qual?

Risco de violência doméstica ou outro tipo de abusos. Diagnóstico de doença mental.

Qual?

Diagnóstico de doença física.

Qual?

Histórico de reclusão. Qual o crime?

Outro:

Informações adicionais:

Partilhe qualquer informação adicional que considere relevante quer para um eventual diagnóstico da situação, quer para segurança da equipa

Acerca do indivíduo/profissional/entidade que referencia

Nome/ Função*

Entidade

Email

Contacto*

Nome e contacto de outro profissional/indivíduo que poderá prestar informação adicional

Consentimento informado para partilha de dados pessoais:*

Concordo que os meus dados pessoais, presentes neste formulário, sejam partilhados com a Cooperativa Focus/Município de Braga. Entendo que estas entidades poderão fazer uso dos mesmos para me contactar e para avaliar as minhas necessidades em relação à habitação, bem como poderão partilhar a presente informação no âmbito da Rede Social do município para melhor diagnóstico e intervenção. Afirmo que entendo que o presente documento não consiste numa candidatura à habitação. Após leitura, entendo o modo como os meus dados pessoais serão processados e qual a finalidade da utilização dos mesmos.

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Referenciação de Pessoas em Situação de Sem-Abrigo

Referenciação de Pessoas em Situação de Sem-Abrigo